Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2023

Registrasi Mahasiswa

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I (Satu) *

Pilihan II (Dua) *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Nomor Seri Ijazah

Hobi

Cita-cita

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN*

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan / Desa*

Kecamatan*

Kota / Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Pas Photo

Foto harus latar merah dan format JPG/JPEG ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Kampus (Km)

Waktu Tempuh ke Kampus (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Poso